Острый панкреатит клинические рекомендации 2017

Содержание
  1. Хронический панкреатит, диагностика, рекомендации, терапия заболевания
  2. Сущность патологии
  3. Этиологический механизм
  4. Особенности проявления болезни
  5. Рекомендации по диагностике болезни
  6. Рекомендации по лечению патологии
  7. Острый панкреатит клинические рекомендации 2017
  8. Клинические рекомендации по хирургическому лечению больных хроническим панкреатитом
  9. Международная классификация болезней и причин смерти (мкб-10) Параграфы к.86 и к.90
  10. Острый панкреатит (Российские клинические рекомендации)
  11. Этиологические формы острого панкреатита
  12. Определение начала острого панкреатита
  13. Фазы острого панкреатита
  14. Первичная медико-санитарная помощь и  скорая медицинская помощь
  15. Острый панкреатит клинические рекомендации pdf
  16. 1.1 Определение
  17. Этиологические формы панкреатита:
  18. Факторы агрессии
  19. Фазы острого панкреатита:
  20. 1.3 Эпидемиология
  21. Острый панкреатит (K85):
  22. 1.5 Классификация
  23. 2. Диагностика
  24. Шкала критериев первичной экспресс-оценки тяжести ОП (СПб НИИ СП, 2006г):
  25. При невозможности определения тяжести ОП по шкалам – клинико-лабораторные критерии ОП:
  26. Срочное ЭПСТ с литоэкстракцией при вклинении камня большого дуоденального сосочка (БДС):
  27. Хронический панкреатит клинические рекомендации
  28. Стадии
  29. Как выглядит поджелудочная железа при хроническом панкреатите
  30. Классификация
  31. Причины
  32. Симптомы

Хронический панкреатит, диагностика, рекомендации, терапия заболевания

Острый панкреатит клинические рекомендации 2017
Хронический панкреатит рекомендации

Когда выявляется хронический панкреатит, рекомендации специалистов необходимы для применения правильной схемы лечения с учетом всех особенностей болезни и человеческого организма.

Рекомендации для медицинского персонала по хроническому панкреатиту разрабатываются Российской гастроэнтерологической ассоциацией и соответствующими международными организациями. Данная патология является достаточно сложной как в надежном диагностировании, так и эффективном лечении.

Именно профессиональные клинические рекомендации по лечению хронического панкреатита дают возможность разобраться с возникающими ситуациями.

Сущность патологии

Хронический панкреатит считается болезнью с неоднородностью патологического процесса и клинической картины. К этому добавляются до сих пор невыясненные некоторые этиологические нюансы. Все это вызывает разногласия у специалистов уже на стадии диагностирования заболевания. Эти разногласия требуют выработки единого подхода, что и отражается в официальных рекомендациях.

Когда рассматривается хронический панкреатит, рекомендации начинаются уже с выработки единого определения болезни.

Обратите внимание! Принято считать, что хронический панкреатит является длительно текущим заболеванием поджелудочной железы воспалительного типа, приводящим к необратимым морфологическим изменениям с нарушением функции железы и выраженным болевым синдромом.

Данная патология считается достаточно распространенной, к тому же опасной своими осложнениями. К осложнениям на раннем этапе заболевания следует отнести механическую желтуху, формирование кист и псевдокист. В более поздний период при прогрессировании болезни можно ожидать появления признаков мальдигестии (кашицеобразный кал) и мальабсорбции (нарушение процессов всасывания в кишечнике).

Хронический панкреатит считается болезнью с неоднородностью патологического процесса и клинической картины

Этиологический механизм

Несмотря на все старания ученых во всем мире, до конца установить этиологические процессы, порождающие болезнь, не удается, а для эффективного лечения знание причин патологии очень важно.

В связи с этим, когда анализируется хронический панкреатит, рекомендации международной ассоциации гастроэнтерологов дают классификацию болезни по этиологическим признакам.

Выделяются такие разновидности патологии:

  • токсический (метаболический) панкреатит, здесь особо выделяются алкогольный (более 2/3 всех случаев) и лекарственный тип;
  • идиопатический;
  • инфекционный;
  • билиарнозависимый, наследственный;
  • аутоиммунный;
  • обструктивный.

В целом хронический панкреатит может развиваться как продолжение острого панкреатита, так и непосредственно как хроническая разновидность.

Помимо алкогольной интоксикации рекомендуется учитывать следующие наиболее распространенные причины: желчекаменная болезнь, отравление химическими веществами, инфекционные болезни (паратит, гепатит и т.д.

), неправильное или неполноценное питание; локальные нарушения кровообращения (спазмы, тромбы), почечная недостаточность, различные воспалительные процессы.

Особенности проявления болезни

Когда выявляется хронический панкреатит, клинические рекомендации важны в классификации признаков болезни.

Рекомендуется выделять следующие клинические формы проявления заболевания: болевые, диспептические, сочетанные и латентные признаки; а по характеру течения болезни – редко и часто рецидивирующий, а также постоянно проявляющийся тип.

По морфологическим признакам выделяются такие подвиды патологии: интерстициально-отечный, паренхиматозный, фиброзно-склеротический, гиперпластический и кистозный панкреатит. Наконец, патология подразделяется по возможным осложняющим факторам: с нарушением желчеотделения; подпеченочная гипертензия; с развитием эндокринных патологий.

В качестве первичных клинических признаков рекомендуется выделять болевой синдром и дисфункцию поджелудочной железы. Характерный симптом — боль в области живота. Этот признак требует особого анализа при первичной диагностике.

Боли наиболее явно проявляются в правой зоне эпигастральной области, если воспалилась железистая головка; слева — когда очаг воспаления располагается в теле поджелудочной железы, и в подреберье с левой стороны — при поражении хвоста органа.

Часто иррадиация боли отмечается в спину (боль опоясывающего характера); вдоль края ребер до позвоночника; в область сердца (напоминая стенокардию); в лопатку и плечо с левой стороны; вниз в подвздошную зону.

Дисфункция железы вызвана нарушением усвоения жиров и белков. Она проявляется в виде диспептических признаков (метеоризм, вздутие живота, стеаторея), похудения, признаков мальдигестии и мальабсорбции. В запущенной стадии выделяются нарушения эндокринного характера.

Рекомендуется различать следующие стадии хронического панкреатита:

  • стадия 1 — предклиническая фаза — когда симптомы еще не носят выраженного характера;
  • стадия 2 — период начального проявления — периодические обострения с выраженными симптомами, продолжительность периода – 5-8 лет;
  • стадия 3 характеризуется постоянным проявлением болевого синдрома, пропадает аппетит, наблюдается похудение;
  • стадия 4 — атрофия железы — наблюдаются функциональные нарушения, эндокринная недостаточность, могут порождаться опасные осложнения.

Рекомендации по диагностике болезни

Важно! Первичный диагноз хронического панкреатита ставится при наличии специфических приступообразных болей и признаков дисфункции поджелудочной железы.

Уточняющее диагностирование проводится с помощью следующих методик: рентгенография брюшной полости; трансабдоминальное УЗИ; эндоскопическое УЗИ (ЭУЗИ); компьютерная томография с контрастированием органа; эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ); магнитно-резонансная томография (МРТ).

Уточняющее диагностирование может проводиться с помощью эндоскопии

Функциональные нарушения в поджелудочной железе исследуются прямым и косвенным способами.

При прямом методе берутся образцы ткани непосредственно из органа.

При осуществлении косвенных методик рекомендуются такие исследования: выявление жира в каловой массе; анализ поведения эластазы-1 в кале; дыхательное тестирование; определение уровня эндокринных ферментов.

Рекомендации по лечению патологии

Когда врач диагностирует болезнь и назначает лечение хронического панкреатита, рекомендации носят комплексный характер, учитывающий профилактические меры. Консервативное лечение следует осуществлять с учетом следующих рекомендаций:

  1. Прежде всего накладывается строгий запрет на алкогольные напитки и курение.
  2. Обеспечивается панкреатическая диета с дробным частым питанием, исключением из меню жирной, острой, жареной пищи.
  3. Принимаются меры по купированию болевого синдрома в области живота. Вначале рекомендуются анальгетики (Парацетамол) и противовоспалительные препараты нестероидного типа (Трамадол).
  4. Назначение препаратов для нормализации секреторных функций. Рекомендуется микротаблетированный или мини-микросферический Панкреатин. При использовании ферментных средств следует одновременно принимать препараты, обеспечивающие блокирование продуцирования кислоты, а именно, H2-блокаторы или ингибиторы протонной помпы.

    Назначение препаратов (Панкреатин) для нормализации секреторных функций

  5. Действенность консервативных методов лечения должна определяться по прибавке веса тела и уменьшения симптоматического проявления. Если возникают хотя бы малейшие сомнения в правильности лечебной схемы, то необходимо обеспечить проведение лабораторных и инструментальных исследований эффективности заместительной терапии с использованием ферментов.
  6. Положительный результат при заместительной терапии достигается только при правильном подборе дозировки. Она должна учитывать степень болезни, возраст больного и индивидуальные особенности организма.
  7. Для исключения психологического фактора и повышения эффективности анальгетиков рекомендуются трициклические антидепрессанты.

Важно! Если консервативное лечение не дает нужного эффекта, несмотря на все принимаемые меры, в т.ч. при увеличенной дозировке препарата, то врач-гастроэнтеролог совместно с хирургом принимает решение о необходимости оперативного лечения.

Хронический панкреатит имеет различные варианты патогенеза и клинического проявления. Для того чтобы облегчить диагностирование, разрабатываются рекомендации по оценке, классификации и лечению болезни.

Источник: https://netpankreatita.ru/diagnostika-pankreatita/xronicheskij-pankreatit-rekomendacii-specialistov/

Острый панкреатит клинические рекомендации 2017

Острый панкреатит клинические рекомендации 2017

Инфицирование очага деструкции происходит в конце 2-й – начале 3-й недели.

При позднем поступлении, неадекватном лечении или слишком ранней операции, инфицирование может миновать период асептической деструкции (“перекрест фаз”).

  • отграниченный – панкреатический абсцесс (ПА);
  • не отграниченный – гнойно-некротический парапанкреатит (ГНПП).
  • прогрессия клинико-лабораторных показателей острого воспаления на 3-й неделе;
  • на МСКТА, МРТ, УЗИ нарастание девитализированных тканей и/или пузырьки газа;
  • положительная бактериоскопия и бакпосев аспирированного при тонкоигольной пункции.

https://www..com/watch?v=https:S73Nt6MTmvw

Осмотр хирурга на первом часу госпитализации.

Клинической формой острого деструктивного панкреатита в фазе септического расплавления и секвестрации (третья неделя от начала заболевания и более) является инфицированный панкреонекроз (ИП) и гнойно-некротический парапанкреатит

(ГНПП) различной степени распространённости.

1.1. Прогрессирование клинико-лабораторных показателей острого воспаления на третьей неделе ОДП. 1.2 . Островоспалительные маркеры (повышение фибриногена в 2 раза и более, высокие С-реактивный белок,

прекальцитонин и др.).

2. КТ, УЗИ (нарастание в процессе наблюдения жидкостных образований, выявление девитализированных тканей и/или наличие

пузырьков газа).

3.

Положительные результаты бактериоскопии и бакпосева аспирата, полученного при

тонкоигольной пункции.

Клинические рекомендации по хирургическому лечению больных хроническим панкреатитом

Каждой фазе заболевания соответствует определённая клинико-морфологическая форма ОП, наиболее целесообразно рассматривать тактику лечения ОП в соответствующих фазах заболевания.

Лечение острого панкреатита в IА фазе заболеванияРекомендуется интенсивная консервативная терапия.

Лапаротомия показана лишь при развитии осложнений хирургического профиля, неустранимых минимально инвазивными технологиями.

Госпитализация в хирургическое отделение.

Ранняя (I) фаза

Лечение острого панкреатита в IА фазе заболевания.

  • перитонеальный синдром;
  • необходимость дифференциальной диагностики;
  • удаление перитонеального экссудата и дренирование брюшной полости.
  • отёк корня брыжейки поперечной ободочной кишки;
  • выпот с высокой активностью амилазы – в 2-3 раза больше амилазы крови;
  • стеатонекрозы.
  • геморрагический характер ферментативного выпота;
  • распространённые очаги стеатонекрозов;
  • обширное геморрагическое пропитывание забрюшинной клетчатки за пределами железы;

Верификация серозного («стекловидного») отёка в первые часы заболевания не исключает тяжёлый ОП.

Лечение ОП в фазе септической секвестрации, т.е. лечение гнойных осложнений.

Рекомендуется хирургическое вмешательств для санации поражённой забрюшинной клетчатки.

Основной метод санации гнойно-некротических очагов – некрсеквестрэктомия одномоментная или многоэтапная, минимально инвазивная или традиционная.

•  голод;

https://www..com/watch?v=ytpolicyandsafetyru

•  зондирование и аспирация желудочного
содержимого;

•  местная гипотермия (холод на
живот);

•  анальгетики;

•  спазмолитики;

•  инфузионная терапия в объёме 40 мл на 1 кг массы тела пациента с форсированием

диуреза в течение 24-48 часов.

Базисную терапию целесообразно усиливать антисекреторной и антиферментной

терапией (см. протокол III ).

2. При отсутствии эффекта от проводимой базисной терапии (п.1) в течение 6 часов и наличии хотя бы одного из признаков тяжёлого панкреатита (протокол I п.2) следует констатировать тяжёлый панкреатит и перевести больного в отделение реанимации и интенсивной терапии и проводить лечение, соответствующее тяжёлому острому панкреатиту (протокол

III ).

У подавляющего большинства пациентов лечение острого панкреатита в реактивной фазе является консервативным. Лапаротомия на второй неделе ОДП выполняется только при осложнениях хирургического профиля (деструктивный холецистит, желудочно-кишечное кровотечение, острая кишечная непроходимость и др.), которые невозможно

устранить эндоскопическими методами.

https://www..com/watch?v=ytcopyrightru

Состав лечебного комплекса:

  1. Продолжение базисной инфузионно-трансфузионной терапии, направленной на восполнение водно-электролитных, энергетических

    и белковых потерь по показаниям.

  2. Лечебное питание (стол № 5 при среднетяжёлом ОП) или энтеральная нутриционная

    поддержка (тяжёлый ОП).

  3. Системная антибиотикотерапия (цефалоспорины III – IV поколений или фторхинолоны II – III поколений в сочетании с метронидазолом, препараты резерва –

    карбапенемы).

  4. Иммуномодуляция (два подкожных или внутривенных введения ронколейкина по 250 000 ЕД (при массе тела менее 70 кг) – 500 000 ЕД (при массе тела более 70 кг) с

    интервалом в 2-3 дня).

1. При гнойных осложнениях ОДП показано хирургическое вмешательство, целью которого является санация поражённой забрюшинной клетчатки. Объект оперативного вмешательства – гнойно-некротический парапанкреатит и/или инфицированный панкреонекроз. Вмешательство включает раскрытие, санацию и дренирование

поражённой забрюшинной клетчатки.

2.1. Энтеральная нутриционная поддержка (через зонд, заведенный в тонкую кишку

за связку Трейца).

2.2. Системная антибиотикотерапия по показаниям (выбор антибактериального препарата зависит от чувствительности выделенных микроорганизмов) в сочетании с профилактикой дисбактериоза и других

осложнений.

•  при тяжёлом сепсисе и, особенно при угрозе септического шока, – заместительная терапия иммуноглобулинами для внутривенного введения в сочетании

с применением гормонов;

•  при стойком и выраженном ССВР – антицитокиновая терапия (ингибиторы

протеаз, эфферентные процедуры);

•  при низком абсолютном числе лимфоцитов периферической крови (рассчитывается по формуле: абсолютное число лейкоцитов х процентное содержание в лейкоцитарной формуле лимфоцитов / 100%) – цитокиновая терапия ронколейкином в дозе 250 000 – 1 000 000 ЕД до восстановления

показателя (в среднем 2-5 введений).

Хронический панкреатит (ХП) является частым заболеванием органов брюшной полости. Количество людей, страдающих ХП, увеличивается с каждым годом, при этом, практически, все эти пациенты молоды и работоспособны, что придает болезни выраженный социальный

характер.

В настоящее время в ведущих клиниках мира, специализирующихся на хирургическом лечении больных ХП, сложились следующие концептуальные

положения [9, 18, 47].

1. Возникновению ХП способствуют различные этиологические факторы – алкогольные нагрузки, желчнокаменная болезнь, перенесенный панкреонекроз (уровень доказательности

А).

2. Биохимическая диагностика степени поражения поджелудочной железы (ПЖ) при ХП отсутствует; потеря экзокринной и эндокринной функций развивается по мере прогрессирования заболевания

(уровень доказательности А).

3.

В процессе развития заболевания возникают характерные осложнения – панкреатическая гипертензия за счет вирсунголитиаза и стриктур панкреатического протока (ПП), стенозы терминального отдела общего желчного протока и/или двенадцатиперстной кишки, портальная гипертензия за счет компрессии воротной и верхней брыжеечной вен. Терминальная стадия ХП характеризуется стеатореей и инсулинзависимым сахарным

диабетом (уровень доказательности А).

4. Комплексное лучевое обследование больных позволяет определить патогномоничные признаки поражения паренхимы и протоковой системы

ПЖ (уровень доказательности А).

5. ХП является фактором риска развития рака ПЖ (уровень

доказательности В).

6. Общая продолжительность жизни больных ХП уменьшается (уровень доказательности

В).

Значительная часть пациентов, страдающая ХП, подлежит хирургическому лечению, однако, достаточно часто они неоправданно долго не получают специализированной помощи, что приводит к развитию тяжелых необратимых патологических изменений ПЖ и стойкой инвалидности. В нашей стране специализированная квалифицированная помощь больным, страдающим ХП, оказывается в небольшом количестве крупных стационаров. Значительное число пациентов лечится в общехирургических клиниках

и не получает специализированной помощи.

В рекомендациях использована градация уровней доказательств, опубликованная в «Consensus Guidelines on Definition, Etiology, Diagnosis and Medical, Endoscopic and Surgical Management of Chronic Pancreatitis German Society of Digestive and Metabolic Diseases» [34] и «Italian consensus guidelines for chronic pancreatitis» [28] (табл.

1).

Основной целью этих рекомендаций является раннее выявление больных ХП с последующим направлением их в специализированные лечебные центры для оказания рациональной квалифицированной хирургической помощи. Строгое соблюдение предлагаемых рекомендаций предполагает улучшение результатов лечения больных ХП, что

приведет к улучшению здоровья нации.

https://www..com/watch?v=ytadvertiseru

Литоэкстракция и механическая литотрипсия целесообразны при единичных конкрементах диаметром не более 5 мм, располагающихся в ПП на

уровне головки и тела ПЖ.

Стентирование ПП целесообразно выполнять при наличии значимых стриктур – увеличения диаметра протока более 6 мм дистальнее стриктуры. Наличие множественных стриктур и множественного вирсунглитиаза является

противопоказанием к стентированию ПП.

Для успешного стентирования панкреатического протока требуется выполнить панкреатикосфинктеротомию и дилатацию стриктуры, устранить вирсунголитиаз.

Стентирование осуществляется пластиковыми стентами диаметром 8,5 – 10 Fr, длина и форма которых подбираются индивидуально. Металлические самораскрывающиеся стенты применяться не должны.

Обтурация пластиковых стентов происходит через 2-3 месяца, что требует

их замены [50].

Осложнения при стентировании панкреатического протока (обострение панкреатита, проксимальная или дистальная миграция стента, абсцесс

ПЖ) наблюдаются в 6 – 39% наблюдений [24].

Международная классификация болезней и причин смерти (мкб-10) Параграфы к.86 и к.90

К.86.0 Алкогольный хронический панкреатит
К.86.1 Другие формы хронического панкреатита (инфекционный,непрерывно-рецидивирующий, возвратный)
К.86.2 Киста поджелудочной железы
К.86.3 Псевдокисты поджелудочной железы
К.86.8 Другие уточненные заболевания поджелудочной железы (атрофия, литиаз, фиброз, цирроз,панкреатический инфантилизм, некроз)
К.90.1 Панкреатическая стеаторрея

https://www..com/watch?v=ytdevru

Хирурги, занимающиеся лечением больных ХП, должны знать наиболее распространенные классификации ХП, используемые в мире: Марсельско-Римская (1988 г.) [35, 36]

и клиническая (табл. 4) [27].

Источник: https://skazz.ru/ostryy-pankreatit-klinicheskie-rekomendatsii-2017/

Острый панкреатит (Российские клинические рекомендации)

Острый панкреатит клинические рекомендации 2017

Острый панкреатит – это первоначально асептическое воспаление поджелудочной железы, при котором возможно поражение окружающих тканей и отдаленных органов, а также систем.

Острый панкреатит лёгкой степени. Панкреонекроз при данной форме острого панкреатита не образуется (отёчный панкреатит) и органная недостаточность не развивается.

Острый панкреатит средней степени. Характеризуется наличием либо одного из местных проявлений  заболевания: перипанкреатический инфильтрат, псевдокиста, отграниченный инфицированный панкреонекроз (абсцесс), – или/и развитием общих проявлений в виде транзиторной органной недостаточности (не более 48 часов).

Острый панкреатит тяжёлой степени. Характеризуется наличием либо неограниченного инфицированного панкреонекроза (гнойно-некротического парапанкреатита), или/и развитием персистирующей органной недостаточности (более 48 часов).

Диагноз острого панкреатита лёгкой, средней или тяжёлой степени устанавливается по факту законченного случая заболевания.

Этиологические формы острого панкреатита

Острый алкогольно-алиментарный панкреатит.

Острый билиарный панкреатит (возникает из-за желчного рефлюкса в панкреатические протоки при билиарной гипертензии, которая возникает, как правило, вследствие холелитиаза, иногда – от других причин: дивертикул, папиллит, описторхоз и т.д.) .

Острый травматический панкреатит (вследствие травмы поджелудочной железы, в том числе операционной или после ЭРХПГ) .

Другие этиологические формы причины: аутоиммунные процессы, сосудистая недостаточность, васкулиты, лекарственные препараты (гипотиазид, стероидные и нестероидные гормоны, меркаптопурин),  инфекционные заболевания (вирусный паротит, гепатит, цитомегаловирус), аллергические факторы (лаки, краски, запахи строительных материалов, анафилактический шок), дисгормональные процессы при беременности и менопаузе, заболевания близлежащих  органов (гастродуоденит, пенетрирующая язва, опухоли гепатопанкреатодуоденальной области) .

Патогенез

Ведущая роль в патогенезе токсемии при остром панкреатите принадлежит ферментам поджелудочной железы: трипсин, липаза, фосфолипаза – А2, лизосомным ферментам, которые вызывают окислительный стресс, липидный дистресс-синдром, тромбоз капилляров, гипоксию, ацидоз, гиперметаболизм,повреждение мембран клеток и эндотелия.

Первичные факторы агрессии:

а) ферменты поджелудочной железы: трипсин, химотрипсин, вызывают протеолиз белков тканей.

б) фосфолипаза А2  разрушает мембраны клеток

в) липаза гидролизует внутриклеточные триглицериды до жирных кислот и, соединяясь с кальцием, приводит к липолитическому некрозу в поджелудочной железе, забрюшинной клетчатке и брыжейке тонкой и толстой кишки.

г) эластаза разрушает стенку сосудов и межтканевые соединительнотканные структуры, что приводит к некрозу.

Вторичные факторы агрессии:

Ферменты поджелудочной железы активируют калликреин – кининовую системы с образованием биологически активных веществ: брадикинин, гистамин, серотонин, которые приводят к увеличению сосудистой проницаемости, нарушениям микроциркуляции, отеку, повышенной экссудации и микротромбозу, ишемии,  гипоксии и ацидозу тканей.

Третичные факторы:

Макрофаги, мононуклеарные клетки, нейтрофилы на фоне нарушений микроциркуляции, СВР,  гипоксии продуцируют цитокины ( интерлейкин 1,6 и 8, фактор некроза опухоли, фактор активации тромбоцитов, простагландинов, тромбоксана, лейкотриенов, оксида азота, угнетению иммунного статуса.

Факторы агрессии четвертого порядка:

Цитокины, ферменты, метаболиты различной природы,  образующиеся в поджелудочной  железе, жировой клетчатке, стенке кишечника, брюшной полости увеличивают проницаемость стенки кишки, происходит транслокация кишечной флоры, способствуют поступлению токсинов в портальный и системный кровоток и лимфатическое русло с поражением органов мишеней: печени, легких, почек, сердца, мозга, кишечника, слизистых желудка и кишечника.

Факторы агрессии и органные дисфункции создают синдром «взаимного отягощения».

Определение начала острого панкреатита

Типичный болевой синдром возникает при остром панкреатите всегда. Обычно он интенсивный, стойкий, не купируется спазмолитиками и анальгетиками.

Начало острого панкреатита должно определяться по времени появления абдоминального болевого синдрома, а не по времени поступления больного в стационар. Выявить момент начала заболевания можно при тщательном сборе анамнеза.

При переводе больного из одного стационара в другой (например, из ЦРБ в областную больницу) началом заболевания следует считать время появления болевого синдрома при первичном обращении за медицинской помощью.

Фазы острого панкреатита

Отечный (интерстициальный) панкреатит по частоте занимает 80-85% в структуре заболевания. Характеризуется легкой степенью тяжести заболевания и редким развитием локальных осложнений или системных расстройств, фазового течения не имеет.

Некротический панкреатит (панкреонекроз) встречается у 15-20% больных, клинически всегда проявляется средней или тяжёлой степенью заболевания, имеет фазовое течение заболевания с  двумя  пиками   летальности – ранней и поздней.

После ранней фазы, которая обычно продолжается в течение первых двух недель, следует вторая или поздняя фаза, которая может затягиваться на период от недель до месяцев.

Целесообразно рассматривать эти две фазы раздельно, так как каждой фазе соответствует определённая клиническая форма, и, следовательно, определённый лечебно-диагностический алгоритм.

I фаза – ранняя, в свою очередь подразделяется на два периода:

— IА фаза, как правило, первая неделя заболевания. В этот период происходит формирование очагов некроза в паренхиме поджелудочной железы или окружающей клетчатке различного объёма и развитие эндотоксикоза. Эндотоксикоз  проявляется легкими или глубокими системными нарушениями  в виде органной (полиорганной) недостаточности.

Максимальный  срок формирования некроза в поджелудочной железе обычно составляет трое суток, после этого срока он в дальнейшем не прогрессирует. Однако при тяжёлом панкреатите период его формирования гораздо меньше (как правило, 24-36 часов).

В брюшной полости происходит накопление ферментативного выпота (ферментативные перитонит и парапанкреатит), который является одним из источников эндотоксикоза. Средняя степень тяжести течения заболевания проявляется преходящей дисфункцией отдельных органов или систем.

При тяжёлых формах заболевания в клинической картине могут преобладать явления органной (полиорганной) недостаточности: сердечно-сосудистой, дыхательной, почечной, печеночной и др.

— IВ фаза, как правило, вторая неделя заболевания. Характеризуется реакцией организма на сформировавшиеся очаги некроза (как в поджелудочной железе, так и в парапанкреальной клетчатке). Клинически превалируют явления резорбтивной лихорадки, формируется перипанкреатический инфильтрат.

II фаза – поздняя, фаза секвестрации (начинается, как правило, с 3-ей недели заболевания, может длиться несколько месяцев). Секвестры в поджелудочной железе и в забрюшинной клетчатке обычно начинают формироваться с 14-х суток от начала заболевания.

При отторжении крупных крупных фрагментов некротизированной ткани поджелудочной железы может происходить разгерметизация её протоковой системы и образование внутреннего панкреатического свища. От конфигурации панкреонекроза (локализации, глубины, отношения к главному панкреатическому протоку и др.

) и объёма оставшейся жизнеспособной паренхимы поджелудочной железы зависят: количество, масштабы и скорость распространённости жидкостного образования в забрюшинном пространстве, риск инфицирования и развития других осложнений.

Возможно два варианта течения этой фазы: асептическая секвестрация –  стерильный панкреонекроз характеризуется образованием изолированного скопления жидкости в области поджелудочной железы и постнекротических псевдокист поджелудочной железы; септическая секвестрация возникает  при инфицировании некроза паренхимы поджелудочной железы и парапанкреальной клетчатки с дальнейшим развитием гнойных осложнений. Клинической формой данной фазы заболевания является инфицированный панкреонекроз, который может быть отграниченным (абсцесс) или неотграниченным (гнойно-некротический парапанкреатит). При прогрессировании гнойных осложнений инфицированный панкреонекроз может иметь  собственные осложнения (гнойно-некротические затёки, абсцессы забрюшинного пространства и брюшной полости, гнойный перитонит, аррозионные и желудочно-кишечные кровотечения, дигестивные свищи, сепсис и  т.д.) с развитием эндотоксикоза инфекционного генеза, органной (полиорганной) недостаточности.

Первичная медико-санитарная помощь и  скорая медицинская помощь

Основанием для диагностики острого панкреатита при первичном осмотре больного является классическая триада симптомов – выраженная боль в эпигастрии с иррадиацией в спину или опоясывающего характера, многократная рвота и напряжение мышц в верхней половине живота.

Чаще всего появлению симптомов предшествует обильный прием пищи или алкоголя, наличие желчнокаменной болезни. Больные с подозрением на острый панкреатит подлежат экстренной госпитализации в многопрофильный стационар.

При выраженном болевом синдроме допустима инъекция спазмолитических и нестероидных противовоспалительных препаратов.

Материал подготовил врач-хирург

Костенко Евгений Владимирович

Источник: https://mcrb.tmbreg.ru/%D0%BE%D1%81%D1%82%D1%80%D1%8B%D0%B9-%D0%BF%D0%B0%D0%BD%D0%BA%D1%80%D0%B5%D0%B0%D1%82%D0%B8%D1%82-%D1%80%D0%BE%D1%81%D1%81%D0%B8%D0%B9%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B5-%D0%BA%D0%BB%D0%B8%D0%BD%D0%B8%D1%87/

Острый панкреатит клинические рекомендации pdf

Острый панкреатит клинические рекомендации 2017

В данной статье предоставлены клинические рекомендации по ведению острого панкреатита у взрослых пациентов.

1.1 Определение

Острый панкреатит (ОП) – первоначально асептическое воспаление поджелудочной железы, при котором возможно поражение окружающих тканей и отдаленных органов.

Этиологические формы панкреатита:

  • Острый алкогольно-алиментарный – 55%
  • Острый билиарный – 35%
  • Острый травматический 2 – 4 %
  • Другие этиологические формы – 6 – 8%

Факторы агрессии

Первичные:

  • трипсин, химотрипсин вызывают протеолиз белков;
  • фосфолипаза А2 разрушает мембраны клеток;
  • липаза приводит к липолитическому некрозу в железе, клетчатке и брыжейке кишки;
  • эластаза разрушает стенку сосудов и соединительнотканные структуры, что приводит к некрозу.

Вторичные:

  • активация калликреин–кининовой системы ферментами нарушает микроциркуляцию.

Третичные:

  • макрофаги, мононуклеары, нейтрофилы продуцируют цитокины, угнетающие иммунитет.

Четвертичные:

  • цитокины, ферменты, метаболиты увеличивают проницаемость стенки кишки, способствующую поступлению токсинов в кровоток и лимфу русло и поражающих органы-мишени.

Факторы агрессии и органные дисфункции создают синдром «взаимного отягощения».

Фазы острого панкреатита:

  • Отечный (интерстициальный) панкреатит 80-85% – легкая степень с редким развитием локальных осложнений или системных расстройств, не имеет фаз.
  • Некротический панкреатит (панкреонекроз) у 15-20%, средняя или тяжёлая степень, фазовое течение с 2 пиками летальности – ранней (по 1 недели фазы IА и IВ) и поздней (недели и месяцы).

I А фаза – до 3 суток формирование очагов некроза в паренхиме и развитие эндотоксикоза с полиорганной недостаточностью.

I В фаза – реакция организма на очаги некроза резорбтивной лихорадкой и формированием перипанкреатического инфильтрата.

II фаза – секвестрация асептическая и септическая.

1.3 Эпидемиология

  • Распространенность 32-389 на 1 млн. населения.
  • Смертность 6-12 на 1 млн. населения.
  • Общая летальность 2.5%-3.5%; послеоперационная 20%-25%
  • С 2009 года в структуре «острого живота» ОП сместился с 1 места на 2 с долей 25%-35%, уступив острому аппендициту.

Острый панкреатит (K85):

  • К85.0 – Идиопатический острый панкреатит;
  • К85.1 – Билиарный острый панкреатит: желчнокаменный панкреатит;
  • К85.2 – Алкогольный острый панкреатит;
  • К85.3 – Медикаментозный острый панкреатит;
  • К85.8 – Другие виды острого панкреатита;
  • К85.9 – Острый панкреатит неуточнённый.

1.5 Классификация

ОП лёгкой степени – панкреонекроз не образуется (отёчный панкреатит) и органная недостаточность не развивается.

ОП средней степени – с одним из местных проявлений (инфильтрат, псевдокиста, абсцесс), или/и развитие транзиторной – не более 48 часов органной недостаточности.

ОП тяжёлой степени – с либо не отграниченным инфицированным панкреонекрозом (гнойно-некротический парапанкреатит) или/и развитие персистирующей органной недостаточности.

2. Диагностика

Клинические проявления зависят от морфологической формы, фазы заболевания, тяжести синдрома системного воспалительного ответа и органной недостаточности.

Каждой фазе заболевания соответствует клинико-морфологическая форма, поэтому диагностика проводится в зависимости от фазы заболевания.

Шкала критериев первичной экспресс-оценки тяжести ОП (СПб НИИ СП, 2006г):

  • перитонеальный синдром;
  • олигурия (менее 250 мл за 12 часов);
  • кожные симптомы (гиперемия лица, «мраморность», цианоз);
  • САД менее 100 мм.рт.ст;
  • энцефалопатия;
  • Hb более 160 г/л;
  • лейкоцитов более 14 х109/л;
  • глюкоза крови более 10 ммоль/л;
  • мочевина более 12 ммоль/л;
  • метаболические нарушения по ЭКГ;
  • вишнёвый или коричнево-чёрный ферментативный экссудат при лапароскопии/ лапароцентезе;
  • при лапароскопии распространённый ферментативный парапанкреатит, выходящий за границы сальниковой сумки и распространяющийся по фланкам;
  • распространённые стеатонекрозы при лапароскопии;
  • отсутствие эффекта от базисной терапии.
  • Оценка шкалы:

5 признаков – с 95% вероятностью тяжёлая форма ОП.
2-4 признака – ОП средней степени, госпитализация в ОРИТ.
0 – 1 признак – лёгкая форма ОП, госпитализация в хирургическое отделение.

Для оценки органных и полиорганных дисфункций используют шкалу SOFA.

При невозможности определения тяжести ОП по шкалам – клинико-лабораторные критерии ОП:

  • признаки синдрома системного воспалительного ответа (ССВО);
  • гипокальциемия 160г/л или Ht > 40 Ед., глюкоза > 10 ммоль/л;
  • СРБ >120мг/л;
  • шок
  • почечная недостаточность (олиго-анурия, креатинин >177 мкмоль/л);
  • печеночная недостаточность (гиперферментемия);
  • церебральная недостаточность (делирий, сопор, кома);
  • желудочно-кишечное кровотечение (более 500мл/сутки);
  • коагулопатия

Срочное ЭПСТ с литоэкстракцией при вклинении камня большого дуоденального сосочка (БДС):

  • интенсивный болевой синдром, не купируемый наркотическими анальгетиками;
  • быстро прогрессирующая желтуха;
  • отсутствие желчи в ДПК при ФГДС;
  • признаки билиарной гипертензии на УЗИ.

Источник: https://sarhive.ru/ostryj-pankreatit-klinicheskie-rekomendacii-pdf/

Хронический панкреатит клинические рекомендации

Острый панкреатит клинические рекомендации 2017

Хронический панкреатит — это прогрессирующее заболевание поджелудочной железы, сопровождающееся нарастанием воспалительно-деструктивных изменений в структуре органа. Панкреатит, протекающий в хронической форме, значится под кодами по МКБ 10 — К86.0 -К86.1

Хронический панкреатит — это прогрессирующее заболевание поджелудочной железы, сопровождающееся нарастанием воспалительно-деструктивных изменений в структуре органа.

Стадии

В медицинской практике наиболее употребительной является классификация панкреатита, основанная на степени тяжести повреждения органа. Согласно этому принципу выделяется 3 стадии процесса.

При 1 стадии заболевания не наблюдается выраженных признаков нарушения внутренней и внешней секреторной функции. Проявления патологии возникают периодически на фоне употребления вредной пищи. Продолжительность этой стадии панкреатита может составлять более года.

При 2 стадии течения панкреатита симптоматика сохраняется постоянно. При этом могут наблюдаться проявления снижения секреторной функции.

В медицинской практике наиболее употребительной является классификация панкреатита, основанная на степени тяжести повреждения органа, согласно этому принципу выделяется 3 стадии процесса.

При 3 стадии развития панкреатита наблюдается критическое поражение тканей поджелудочной железы. Нарушается внутри- и внешнесекреторная функция органа. Нередко на этой стадии патологического процесса возникают тяжелые осложнения.

Как выглядит поджелудочная железа при хроническом панкреатите

При панкреатите, протекающем в хронической форме, патологические изменения в структуре органа нарастают постепенно. Частые рецидивы воспаления приводят к отмиранию участков тканей железы. В период ремиссии наблюдается заращивание пораженных областей фиброзом.

Соединительная ткань не только не способна выполнять функцию здоровых клеток поджелудочной железы, но и приводит к деформации оставшихся здоровых участков. Поражаются все ткани этого органа, в т. ч. островковый эпителий сосудов, протоки, ацинусы, нервы и т. д.

При панкреатите, протекающем в хронической форме, патологические изменения в структуре органа нарастают постепенно, частые рецидивы воспаления приводят к отмиранию участков тканей железы.

Из-за того что ферменты, вырабатывающиеся поджелудочной железой, не могут быть выведены из органа из-за обструкции путей, формируются псевдокисти, не имеющие внутри эпителиальной выстилки. Внутри относительно недавно образованных образований такого типа нередко выявляются пораженные некрозом ткани с небольшой примесью крови.

В особо тяжелых случаях может происходить поражение таких псевдокист патогенной микрофлорой.

При разрезе поджелудочной железы по ходу протоков нередко обнаруживается много мелких кистозных образований, заполненных гнойным содержимым. Постепенно функциональность паренхимы и железистой ткани снижается.

Классификация

Патология может носить первичный и вторичный характер. В зависимости от этиологии выделяется панкреатит:

  • инфекционный;
  • алкогольный;
  • дисметаболический и т. д.

Панкреатит может носить первичный и вторичный характер, по течению быть болевым, латентным и сочетанным, разделяться по морфологическим признакам на виды.

По течению он бывает болевым, латентным и сочетанным. По морфологическим признакам выделяются следующие виды:

  • атрофический;
  • кистозный;
  • фиброзный и т. д.

В зависимости от сохранности секреторной и экскреторной функции панкреатит может быть как без таких нарушений, так и с внутри-, и внешнесекреторной недостаточностью вне обострения.

Панкреатит с эндо- и с экзокринной недостаточностью имеет неблагоприятное течение.

Причины

Главными причинами развития хронической формы течения панкреатита являются злоупотребление алкоголем и прогрессирование желчнокаменной болезни. Из-за систематического употребления спиртных напитков наблюдается интоксикация организма продуктами распада.

Главными причинами развития хронической формы течения панкреатита являются злоупотребление алкоголем и прогрессирование желчнокаменной болезни.

Развитие желчнокаменной болезни не только отражается на возможности нормального оттока желчи, но и способствует присоединению инфекции, которая может распространиться на ткани поджелудочной железы, спровоцировав их воспалительное поражение.

Патология может развиться и после удаления желчного пузыря из-за прогрессирующей желчнокаменной болезни.

Если человек с молодого возраста злоупотребляет нездоровой пищей, это создает условия для появления потенциальных проблем с органом. Кроме того, выделяются факторы, способствующие развитию панкреатита, протекающего в хронической форме. К ним относятся:

  • избыток кальция в крови;
  • муковисцидоз;
  • заболевания органов ЖКТ;
  • нарушения функции щитовидной железы;
  • пищевые отравления;
  • травмы органов брюшной полости;
  • прием некоторых лекарственных препаратов;
  • инфекции органов ЖКТ;
  • ожирение;
  • нарушения кровообращения;
  • эндокринные заболевания;
  • частое пребывание в стрессовых ситуациях.

Если человек с молодого возраста злоупотребляет нездоровой пищей, это создает условия для появления потенциальных проблем с органом.

Развитие этой патологии может быть обусловлено генетическими аномалиями, передающимися по наследству. Возможен и идиопатический вариант болезни, который развивается без видимых причин.

Симптомы

На ранних стадиях заболевания при наступлении ремиссии никаких признаков патологии не наблюдается. В то же время в период обострения могут присутствовать косвенные симптомы, в т. ч. отрыжка, кратковременные нарушения стула и неприятный запах изо рта, которые могут указывать и на другие заболевания органов ЖКТ.

На панкреатит, протекающий в хронической форме, может указывать появление незначительных болей и тяжести после приема жирной и жареной пищи. Однако уже в данный период на появление проблемы в поджелудочной железе могут указывать эхопризнаки болезни, в т. ч. повышение плотности тканей и очаги формирующихся псевдокист.

По мере прогрессирования панкреатита у больных появляются приступы головокружения, повышается давление.В период обострения панкреатита на 2 и 3 стадии болезни сильная рвота и диарея могут в считанные часы стать причиной обезвоживания.У больных панкреатитом наблюдаются симптомы неприятных ощущений в спине и лопатке, интенсивный болевой синдром, характерные урчащие звуки в животе и т.д.

Источник: https://zheludokok.ru/pankreatit/hronicheskij-pankreatit-klinicheskie-rekomendatsii.html

Медицина
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: